Spreektekst bij de wet concentratietoetsing zorg - Main contents
Op 19 november was er het debat over wijziging van de wet marktordening gezondheidszorg. Doel van het wetsvoorstel is ervoor te zorgen dat de overheid haar verantwoordelijkheid kan nemen wanneer de kwaliteit of de bereikbaarheid van zorg in gevaar komt als gevolg van een faillissement van een zorgaanbieder of als gevolg van schaalvergroting. In mijn ogen is het echter niet meer dan symboolwetgeving.
De aanleiding van het wetsvoorstel is dat er problemen zijn. Zeker, die zijn, naar gebleken, in de afgelopen jaren op een aantal plaatsen naar voren gekomen. Ik doel op zorginstellingen die vastliepen, die omvielen, waar de zorg niet goed geborgd bleek omdat men met andere zaken bezig was of andere afwegingen maakte dan voor de patiënt het meest belangrijk waren. Ik noem Philadelphia, Meavita, het Ruwaard van Putten Ziekenhuis, de IJsselmeerziekenhuizen. Zomaar een aantal namen die zo langzamerhand een bijna symbolische lading krijgen in dat debat. De vraag is of er iets moet gebeuren. Moeten we voorkomen dat zorginstellingen op deze manier in de problemen komen? Moeten we voorkomen dat de continuïteit van de zorg op die manier in het geding is?
Het antwoord op die vragen lijkt natuurlijk ja te zijn. Maar de eerstvolgende vraag is: wat is dan de aard van de problemen die we daar tegenkwamen? Waar lag het nu precies aan? Welke zaken speelden allemaal een rol? Wat voor motieven hebben er meegespeeld waardoor het niet goed is gegaan? Welke structuren waren er van belang?
De analyse van die vragen is naar het oordeel van mijn fractie tot nu toe niet afdoende. Ligt het aan schaalgrootte? Dat wordt op zijn minst toch gesuggereerd in een deel van de discussies en ook in een deel van dit wetsvoorstel. Dat is maar zeer de vraag. Er wordt ook expliciet gezegd dat er
geen directe relatie is tussen schaalgrootte en de kwaliteit of de continuïteit van de zorg. Het vermoeden bestaat dan ook dat misschien wel heel
andere factoren een rol spelen, zoals een taakextrinsieke doelstelling van bestuurders. Dat is een mooi woord om te zeggen dat zij met
verkeerde dingen bezig waren, dat zij niet de continuïteit van de zorg centraal stelden maar bijvoorbeeld met vastgoedontwikkeling bezig
waren. Natuurlijk, zorg moet ergens verleend worden en dan is het handig als je daar een gebouw voor hebt, maar de vraag of die gebouwen primair zijn of dat de zorg primair is, is natuurlijk wel een belangrijke. Wat is nu de wezenlijke doelstelling van een zorginstelling?
Overigens ben ik ervan overtuigd dat instellingen zowel in het bedrijfsleven als in de publieke en de semi-publieke sector effectief kunnen zijn wanneer zij heel dicht blijven bij de kern van hun visie en hun missie, wanneer zij dat doen waar zij voor bedoeld zijn. Laten we zeggen dat het in het onderwijs om het onderwijs gaat en in de zorg om zorg, etcetera. Overal waar taakextrinsieke doelstellingen gaan meespelen, zoals financiële en commerciële, lopen we grote risico’s dat de intrinsieke doelstellingen in het
gedrang komen. Die discussie moeten we bij uitstek voeren als we het hebben over de zorg en de continuïteit van de zorg.
Toezicht is ook zo’n factor. Je zou je af kunnen vragen of het toezicht adequaat functioneert, of het niet tekortschiet. Daarnaast is het de vraag — en dat is vooral een verantwoordelijkheid die in de politieke arena ligt — of wij in het systeem van toezicht, zorg, voorzieningen, vergoedingen en dergelijke niet te veel perverse prikkels hebben ingebouwd die bijvoorbeeld productieverhogend werken of die ertoe leiden dat wij niet meer kijken naar de belangrijkste zorg die gegeven moet worden maar naar de zorg die bedrijfsmatig het meeste oplevert. Al dat soort vragen is wel degelijk aan de orde in de analyse die gemaakt moet worden van wat er nu fout ging bij de zorginstellingen. Oftewel: ja, er zijn problemen.
Het is begrijpelijk dat de regering hier iets mee wil, maar de vraag is natuurlijk of dit de oplossing is. Er zijn, zo blijkt tot nu toe uit de hele
behandeling, geen bestaande voorbeelden waarvoor deze wet nodig was. Ook zonder deze wet vond men oplossingen. Er zijn tot nu toe geen voorbeelden te bedenken van zaken waar deze wet iets aan verandert. Dat betekent dat wij met deze wet misschien wel een schoolvoorbeeld hebben van wat dan heet de risicoregelreflex. Wat dat betreft is het wel nuttig dat het wetsvoorstel hier voorligt. Er is, zo herinner ik de minister, een heel mooi programma dat heet Risico’s en verantwoordelijkheden, dat de afgelopen jaren gedraaid heeft onder regie van BZK, waarbij ook het ministerie van VWS betrokken was en nog steeds is. Er is inmiddels een doorstart gemaakt omdat de overheid ontdekt heeft dat de neiging om tot oplossingen te komen via die risicoregelreflex er nog steeds is. Het lijkt mij dat deze wetsbehandeling maar eens moet worden voorgelegd aan de collega’s van dat programma Risico’s en verantwoordelijkheden om na te gaan wat er gebeurd is in het traject waardoor het zover gekomen is dat deze wet hier op tafel ligt.
Overigens komt die risicoregelreflex niet uit de lucht vallen. Er is wel degelijk een reden waarom dit gebeurt. Een van de belangrijkste aspecten daarvan lijkt mij te zijn dat bestuurders en politici vooral niet de indruk willen wekken dat zij niets doen aan problemen die gesignaleerd worden, dat zij aangesproken worden op hun verantwoordelijkheid daarin en dat zij daarom denken dat het een goede zaak is als zij in ieder geval maar iets doen. De vraag is of de minister kan aangeven hoe zij dit risico heeft verdisconteerd. Op welke wijze is zij bijvoorbeeld over dit concrete voorstel in gesprek geweest binnen dat kader Risico’s en verantwoordelijkheden? Heeft zij ook overwogen dat er misschien andere, veel lichtere oplossingen
zijn of dat het soms beter is om te onderkennen dat wij in een risicosamenleving leven waarin sommige dingen nu eenmaal gebeuren. Heel tragisch, heel vervelend, maar dan is het meer de vraag of er ook een zelfoplossend vermogen is binnen de sector of dat het echt allemaal met nieuwe regels moet worden afgedekt.
Ik ga kort in op de drie onderdelen van de wet om te zien dat bij elk daarvan de fundamentele vragen liggen over de werkbaarheid, de uitvoerbaarheid, de noodzaak en al die andere dingen waar wij naar moeten kijken.
Het eerste onderdeel dat ik noem is het tijdig signaleren van continuïteitsproblemen. Daar kun je je iets bij voorstellen. Als je het hebt over uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid is de grote vraag natuurlijk of instellingen dat dan ook gaan doen. Zal een bestuur tijdig de problemen die het met de continuïteit waarneemt aankaarten? Geeft het daarmee niet een brevet van onvermogen af? Is de verleiding voor een bestuurder die ziet dat het ingewikkeld wordt niet groot om de problemen eerder onder het vloerkleed te vegen dan ze aan te kaarten? Nu moet dat bestuur dat gaan doen. Jazeker, maar hoe nemen we waar of dat inderdaad gebeurt? Zal deze wet werkelijk iets veranderen, behalve dan door te waarschuwen: u moet het wel echt doen; niet alleen nadenken maar ook dingen aankaarten? Als de bereikbaarheid van cruciale zorg zo wezenlijk is — en wij kunnen ons dat voorstellen — waarom is er dan geen visie op de landelijke spreiding van zorg? Is elk ziekenhuis in Amsterdam cruciaal? Ik draai het maar even om; het gaat niet alleen maar om de vraag wat cruciaal is in de periferie van dat land maar ook om de vraag of alles even cruciaal is in het centrum van het land. Is elke AWBZ-instelling cruciaal? Bij spoedeisende zorg kan ik me nog wel voorstellen dat je een landelijke dekking wilt hebben, maar is nu werkelijk elke AWBZ-instelling, van de kleinste tot de grootste, op gelijke wijze cruciaal te noemen? Op dat punt zouden wij graag een visie willen. Wat is dan precies de aard van de cruciale zorg? Waarom is bij deze aspecten van zorg voor de overheid een speciale taak weggelegd, dat zij die continuïteit ook moet borgen? Waarom geldt dat niet bij allerlei andere instellingen? Een betere onderbouwing zou ons daarbij wel helpen.
Het tweede onderdeel betreft de fusietoets en de daarbij behorende concentratie-effectrapportage. Het zijn mooie woorden, maar zoals gezegd, het is alleen procedureel vormgegeven. Er staat alleen maar dat men beter moet nadenken, maar eerlijk gezegd bedenkt een bestuur dat een besluit wil nemen, bijvoorbeeld een fusiebesluit, er heus wel een verhaal bij. Het
nadenken daarover is daar echt geen oplossing voor. Er wordt namelijk wel nagedacht. De vraag is of dat met de juiste motieven, de juiste intenties en
prikkels gebeurt. Het beter opschrijven en beter nadenken is echt het allerkleinste probleem en dus ook geen oplossing. Hoe toets je nu het verhaal dat verteld wordt als er geen inhoudelijke toets meer is? Dat is ons werkelijk een raadsel. Ja, de stakeholders moeten erbij worden betrokken en het is goed dat patiënten als stakeholder daar ook een stem in hebben. Natuurlijk, maar dat lost in dit geval niet heel veel op. Niet alleen is er daardoor een enorm informatieverschil en machtsverschil maar bijvoorbeeld de gemeente is niet per se een stakeholder. Dat hangt er maar net van af. Oftewel, de bestuurder kan vervolgens ook weer zelf en eigenlijk min of meer naar willekeur selecteren wie er stakeholder zijn en wie er een stem moet krijgen. Hoe wil de minister met dit voorstel regelen dat dit beter wordt? Dat is ons niet duidelijk.
Het derde onderdeel betreft de opsplitsingsbevoegdheid. Dat wil zeggen de
aanwijzing in verband met de kwaliteit van zorg. Dat zou zin hebben als dat de kern van het probleem raakt, maar eerlijk gezegd is de kern van het probleem niet goed gedefinieerd. Daarbij is het maar zeer de vraag of dit de oplossing is. De regering kan, zegt zij nadrukkelijk in de memorie van antwoord, geen voorbeeld verzinnen waar het zal hebben geholpen. Zij kan zelfs geen voorbeeld bedenken waar het zou helpen, want zij wil geen als-danredeneringen aangaan. Zij wil het alleen maar gebruiken als een soort dreigingsmiddel. Opeens moet ik denken aan de argumentatie waarom wij vroeger kernwapens dachten nodig te hebben. Een soort nucleaire optie. Een soort afschrikkingsmiddel waardoor er geen heel erge dingen gaan gebeuren. Om te voorkomen dat er heel erge dingen gaan gebeuren, gaan wij heel erge wapens inzetten. Mijn fractie heeft dat in dat kader nooit begrepen en zij begrijpt het in dit kader niet. Een nucleaire afschrikkingsoptie lijkt ons niet zo heel erg effectief.
Het argument dat de minister dan nog heeft is “de sector is in beweging”. Daarom hebben we het nu niet nodig maar wie weet ooit. Eerlijk gezegd: elke sector is altijd in beweging. Ik begrijp niet waarom een dergelijk zwaar instrument nu zou moeten worden ingevoerd.
Het doel van deze wet is sympatiek, maar de wet is, lijkt ons, niet nodig en niet nuttig. Tot nu toe heb ik alleen gehoord dat de woordvoerder van
de PVV daar anders over denkt. Het lijkt me dat de minister er nog wat werk aan heeft om de rest van deze Kamer te overtuigen. Misschien is het handig om wel te kijken naar de echte problemen, om daar beleid op te ontwikkelen. En dat is meer dan deze structuuraanpak, dat is ook een cultuuraanpak. Dan
gaat het over taakextrinsieke motieven die moeten worden uitgebannen. Dat raakt onder andere aan salarissen, productieprikkels, vastgoed en dergelijke. Zonder enigszins op de suggestie mee te gaan dat de hele sector wat dat betreft een probleem is; dit is wel een element dat soms gevonden wordt. Eerlijk gezegd, dit is een van de schaduwzijden die ook aan marktwerking zitten. Marktwerking heeft ook voordelen. Ik ben er niet
principieel op tegen, maar dit is wel een van de schaduwzijden en dat vraagt om een aanpak. Gewerkt moet bijvoorbeeld primair ook worden aan een maatschappelijk verantwoorde ondernemingsattitude bij bestuurders en
toezichthouders. Dat vraagt ook nogal wat werk. Maar dat is een cultuurwijziging en geen structuurwijziging. Ik denk ook aan de inspectie die
een meer inhoudelijke rol kan spelen in het aanspreken, meekijken en al die dingen meer en niet alleen maar procedureel kan toetsen. Ik denk ook aan een stelselverantwoordelijkheid die een inhoudelijke visie veronderstelt bij de overheid. Dat zijn zaken waar we het over moeten hebben. Dan
kunnen we aan de cultuur ook heel wat verbeteren.
Ten slotte is het oude adagium wat mij betreft hier volstrekt op zijn plaats. De Eerste Kamer is er niet om het goede te creëren maar om het kwade te blokkeren. En bij het kwade hoort onder andere een wet die wel mooi bedacht is en goede intenties heeft, maar niks oplost, niks verbetert en niet nodig is.