Vrije artsenkeuze - mijn inbreng in het debat in de Eerste Kamer - Main contents

Voorzitter, we voeren vandaag een nogal complex debat over een aantal eenvoudige vragen. Complex omdat we twee wetsvoorstellen in samenhang bespreken, terwijl een daarvan ook nog eens bestaat uit drie onderdelen met weinig onderlinge samenhang - hoezeer ook de regering probeert het als een coherent geheel te verkopen. Eenvoudig omdat de concrete onderdelen natuurlijk heel veel ingewikkelde aspecten in zich dragen, maar het uiteindelijk ook gaat om onze meest fundamentele visie op de gezondheidszorg: wat vinden we belangrijk en hoe organiseren we dat. Voor onze beoordeling van het eerste wetsvoorstel van dit tweeluik kijk ik allereerst naar de drie onderdelen om daarna terug te komen op de interne samenhang.

Verbod op verticale integratie

Het eerste onderdeel van de wet betreft het verbod op verticale integratie zolang het zorgsysteem in ontwikkeling is. Op zichzelf genomen is dit een sympathiek idee waar het beoogt te voorkomen dat een zorgverzekeraar tegelijk als zorgaanbieder gaat optreden waardoor marktverstoring ontstaat. Het probleem is alleen dat de noodzaak van dit wetsvoorstel onvoldoende is aangetoond. Daarover heeft de Raad van State geadviseerd met overwegende bezwaren en met het advies dit onderdeel te heroverwegen. De regering is noch in de beantwoording van de Raad van State noch in de beantwoording van diverse vragen van deze Kamer in staat gebleken afdoende aan te tonen dat dit verbod nodig is, ook niet door de inhoudsloze zinsnede “zolang het zorgsysteem in ontwikkeling is”, want dat laatste is altijd het geval. Er zijn op dit moment geen problemen gesignaleerd als gevolg van verticale integratie. Letterlijk schrijft de regering in de Memorie van Antwoord: “De meeste deelnames en samenwerkingsverbanden hebben tot doel de eerste lijn te versterken, innovatie te financieren of preventie te bevorderen.” Daarmee vallen ze dus ook al snel onder de uitzonderingsmogelijkheden die bij het voorgestelde verbod blijven bestaan. En daar komt dan nog bij dat alle bestaande gevallen worden ontzien vanwege de rechtszekerheid. Terzijde: kom daar maar eens om als je zorggebruiker bent; dan tast de regering zonder veel wroeging de rechtszekerheid aan, maar hier is dat opeens een probleem.

Kortom: er is geen reëel probleem bekend uit de huidige situatie zonder verbod op verticale integratie. De bestaande gevallen worden ongemoeid gelaten. En volgens de Raad van State zijn er ook andere maatregelen om ongewenste concentratie en monopolisering te voorkomen. We gunnen de regering graag de kans om het nog een keer uit te leggen, want het lijkt mijn fractie een sympathiek idee, maar vooralsnog ziet het er uit als een onnodig, disproportioneel en mogelijk niet doeltreffend voorstel.

Artikel 13

Het tweede onderdeel van dit wetsvoorstel, de beperking van de vrije artsenkeuze, is de bittere pil. Het doel ervan is volgens de regering enerzijds een betere afstemming op Europees recht - al blijkt daarover ingrijpend verschil van mening te bestaan - en anderzijds een versterking van de mogelijkheden van de zorgverzekeraar om te sturen op prijs en kwaliteit. Dit voorstel heeft tot grote onrust geleid bij zorgverleners en zorggebruikers, zeg maar: bij de mensen om wie het gaat. En dat betekent dat we er heel precies naar moeten kijken.

Dan valt het om te beginnen op dat de regering nogal wat rookgordijnen opwerpt rond dit voorstel. In de titel van het wetsvoorstel is het niet vermeld, in de Memorie van Toelichting wordt gesuggereerd dat het een technische aanpassing is, enzovoorts. Kennelijk was het de bedoeling deze wijziging onder de radar voorbij het parlement te vliegen. In de Memorie van Antwoord lezen we dan vervolgens: “De regering is van mening dat het wetsvoorstel niet de vrije artsenkeuze beperkt”. Dat is een mooie semantische oplossing, gebaseerd op het feit dat er een vrije poliskeuze is en dat iedereen eenmaal per jaar kan kiezen. Bovendien zullen verzekeraars ruim op tijd moeten aangeven welke zorgaanbieders ze zullen contracteren. En dan volgt de gotspe: “Hierdoor neemt het aantal keuzeopties voor de verzekerde juist toe.”

Misschien helpen enkele concrete vragen de minister terug te keren naar de realiteit van mensen die zorg nodig hebben: Hoeveel procent van de verzekerden kiest een polis enkel op basis van de prijs? Hoeveel verzekerden zijn in staat om een adequate inschatting te maken van risico’s en randvoorwaarden bij het kiezen van een polis? Hoeveel procent van de verzekerden heeft te maken met twee of meer zorgbehoeften en zal dus moeten checken of al de daarbij behorende zorgaanbieders ook gecontracteerd zijn? Hoeveel procent van de verzekerden weet überhaupt van te voren wat hen in het volgende kalenderjaar zal overkomen en dus welke zorgaanbieders sowieso gecontracteerd zou moeten zijn door een zorgverzekeraar?

Ik zal haar helpen. Het antwoord op de eerste vraag kan alleen gegeven worden op basis van de kleine groep overstappers en die bleken in 2014 vooral op prijs te selecteren maar liever geen polis te willen met een beperking van het aantal zorgaanbieders蜉. Op vraag twee moet het antwoord zijn dat we een tweedeling moeten verwachten tussen mensen met en zonder de economische, intellectuele en sociale hulpbronnen om dit te kunnen bepalen. Op vraag drie is het antwoord dat mensen met de meer complexe zorgbehoeften het meest in de knel komen en dus veroordeeld zijn tot de duurdere zorgverzekering. En op vraag vier is het antwoord nul: niemand weet van te voren wat er op zijn of haar weg komt en dat betekent dat we vaak helemaal geen goede keuze kunnen maken en er dus verstandig aan doen een polis zonder beperkingen te nemen. Maar die kost wel meer. En daarom krijgt mijn fractie graag antwoord op de vraag of de minister het terecht vindt dat alleen mensen met voldoende geld en cognitieve vaardigheden terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze? Ik zeg er maar gelijk bij dat ze niet hoeft te komen met het argument van de zorgtoeslag, want bij het wettelijk eigen risico van € 375 is de laagste premie al hoger dan de toeslag. En bij mensen met lage inkomens telt niet alleen iedere Euro, maar is bovendien de kans groter dat ze hun eigen risico ook daadwerkelijk moeten betalen omdat ze gemiddeld meer zorg nodig hebben. Dat geldt in het bijzonder voor de GGZ, waar patiënten gemiddeld een veel lager inkomen hebben en van wie een groot deel op of onder het bestaansminimum leeft. Het zijn dus juist de zwakste groepen die in hun keuzevrijheid worden aangetast. Vindt de regering dat terecht?

Eigenlijk is dat de meest principiële vraag onder dit wetsvoorstel. Die vraag sluit aan bij de oproep van de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, André Rouvoet, dat zorgverzekeraars moeten ophouden om de grenzen van de solidariteit op te zoeken. Door hun prijsstelling, marketing en soms slinkse uitsluitingsmechanismen zijn ze steeds meer bezig om gezonde en relatief goedkope patiënten aan zich te binden en minder gezonde en dure verzekerden te weren. Deze vormen van risicoselectie zijn de bijl aan de wortel van solidariteit die ons zorgverzekeringstelsel zou moeten dragen. Is de regering het hiermee eens?

Er zijn nog aanvullende vragen bij de doelmatigheid die niet minder wezenlijk zijn. De eerste is hoeveel geld nu eigenlijk gemoeid is met de vrije artsenkeuze. De suggestie wordt gewekt dat dit een essentieel middel is om de oplopende zorgkosten te beteugelen. Kan de minister aangeven hoeveel geld zorgverzekeraars kunnen besparen wanneer zij selectiever inkopen? En als die besparingen zich vertalen in lagere premies, hoe draagt dat dan bij aan een beteugeling van de zorguitgaven van de overheid?

Als doelmatigheid in de zorg het belangrijkste argument is, dan moet dat vooral zorginhoudelijk worden bekeken. En dan is het onduidelijk waarom de regering ervoor kiest om bijvoorbeeld psychologie en psychotherapie niet uit te zonderen. Het is immers bekend dat de persoonlijke relatie een essentiële curatieve factor is. Dan gaat het niet alleen om een vertrouwensband, zoals de regering suggereert in de Memorie van Antwoord, maar om de kern van de behandeling zelf. Doelmatigheid impliceert hier dan ook een vrije keuze van behandelaar. En als het gaat om terugkerende behandeling, wat bij psychische stoornissen geboden kan zijn, dan is het essentieel dat mensen zoveel mogelijk dezelfde behandelaar krijgen, ook als ze met tussenpozen zorg ontvangen. Erkent de minister dat de economische doelmatigheid die ze met dit voorstel nastreeft afbreuk kan doen aan de therapeutische doelmatigheid? En ziet ze zichzelf dan als de minister van volksgezondheid of als de minister van economische zaken?

Veel is al gezegd over de grensoverschrijdende zorg en de mogelijke strijdigheid met de Europese richtlijn, maar die vraag is ook voor de zorg in eigen land te stellen. Principieel is de vraag of mensen die zorg nodig hebben voor lichaam of geest zelf mogen bepalen aan wie zij zich toevertrouwen - en als dat zo is, of de zorgverzekering dat moet faciliteren. Mijn fractie heeft daarom ook vragen bij het borgen van patiëntenvoorkeuren op het punt van gender en seksuele, religieuze en culturele sensitiviteit. De regering antwoordt op onze vragen dat de verzekeraar inzichtelijk moet maken hoe hiermee rekening wordt gehouden - overigens zonder daarbij gender en seksuele diversiteit te noemen. Maar dat is natuurlijk niet genoeg. Die sensitiviteit zou er als vanzelfsprekend moeten zijn, maar omdat dat niet altijd het geval is, is de keuzevrijheid zo belangrijk. En tegelijk zeggen zorgverzekeraars dat ze het onuitvoerbaar vinden om bij de inkoop rekening te houden met de levensovertuiging van hun verzekerden.蜉 We weten dat het voor bijvoorbeeld allochtone vrouwen en voor seksuele minderheden veel uitmaakt wie hun zorgverlener is. Hoe garandeert de minister dat de toegang tot een arts of psycholoog van de eigen voorkeur bewaard blijft?

Maar stel nu eens dat we al zouden vinden dat de vrije artsenkeuze aan banden moet worden gelegd, dan volgt ook nog de vraag naar de uitvoerbaarheid. Zijn zorgverzekeraars in staat om op kwaliteit te selecteren? Hier is de Memorie van Antwoord pijnlijk duidelijk: “Inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg is essentieel voor het functioneren van het stelsel. Bij de zorginkoop is ruimte voor verbetering ten aanzien van het aspect kwaliteit… Dat is ook niet verrassend: definiëring van kwaliteit is moeilijk en het creëren van consensus over wat goede kwaliteit is in een sector, neemt tijd.” Daar staat dus dat we niet goed kunnen definiëren wat kwaliteit is, geen consensus hebben. Zeker, er zijn bepaalde behandelingen waar wel meer duidelijkheid is, maar over het geheel genomen, is dat gewoon voorlopig nog onvoldoende, zoals breed en overtuigend beschreven is in het artikel “Het zorgkostendebacle” van de Onderzoeksredactie蜉 en zoals ook in de recente evaluatie van de Wmg wordt erkend. Zelfs bij de behandelingen waar wel enig inzicht begon te ontstaan, zijn databases voor meerjarige vergelijking onbruikbaar geworden door de veranderingen in het dbc-systeem. En dat alles betekent dat dit wetsvoorstel zorgverzekeraars de macht geeft om zorgaanbieders te weren zonder inhoudelijke kwaliteitsgronden en dat zorgaanbieders weinig mogelijkheden hebben zich te verzetten. Vooral de kleine zorgaanbieders hebben daarin het nakijken. Is de regering het met ons eens dat - als we dit al zouden willen - het pas in werking zou mogen treden als er een breed gedragen consensus is over de kwaliteitscriteria zodat een objectieve beoordeling mogelijk is?

Het grote probleem bij dit wetsvoorstel is dat het probeert bij te sturen in de onderhandelingsrelatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, maar daarbij de verzekerden in de kou laat staan. In de spreekkamer van bijvoorbeeld de huisarts moet straks bij een verwijzing niet alleen gekeken worden naar de beste specialist voor deze patiënt met deze kwaal, maar ook naar de verzekeringspolis. Alsof de huisarts dat weet en alsof de patiënt dat paraat heeft. De minister zegt wel heel optimistisch dat de zorgverzekeraars alleen zo de belangen van de verzekerde goed kunnen behartigen, maar dat is op zijn best naïef maar waarschijnlijk verhullend. De verzekeraars hebben immers ook heel andere belangen en aangezien ze maar heel beperkt op kwaliteit kunnen sturen, zijn het niet de belangen van de patiënten maar de belangen van de verzekeraars die hier worden gediend. En datzelfde kan gezegd worden van de zorginstellingen. Dat is al gaande. Ik citeer uit het Financieel Dagblad van zaterdag 6 december: “Ziekenhuizen dreigen patiënten te weigeren om kostenstijging dure medicijnen. Ziekenhuizen, farmaceuten en zorgverzekeraars voeren een bikkelharde strijd over wie de rekening van nieuwe, dure medicijnen gaat betalen. Patiënten lopen daardoor voor het eerst het risico dat bepaalde behandelingen worden geweigerd omdat onduidelijk is wie er gaat betalen.”

En daarmee zijn we bij des poedels kern: willen we echt nog verder gaan met de marktwerking in de zorg? Bij het wetsvoorstel winstuitkering in de zorg zullen we daar nog nader op ingaan. Maar we zien in dit wetsvoorstel opnieuw een beweging die de marktpartijen sterker maakt en de positie van de patiënt verzwakt.

PGB in zorgverzekeringswet

Voor het zo ver is, moet ik nog op het laatste element ingaan, het opnemen van een grondslag voor het persoonsgebonden budget in de zorgverzekeringswet. Het zal niet verbazen dat mijn fractie dat van harte ondersteunt. Dat is het lichtpuntje vanavond. Maar omdat dat een klein lichtpuntje is dat zou kunnen sneuvelen wanneer deze wet niet wordt aangenomen, vraag ik de minister of zij wil toezeggen dit onderdeel in dat geval via een andere wet aan de Staten-Generaal voor te leggen. Zo nodig zal ik op dat punt een motie indienen.

Samenhang

En daarmee kom ik terug bij de vraag naar de samenhang en de weging. Dient dit wetsvoorstel een coherent doel? Is het vervolgens ook werkelijk doeltreffend? En borgt het op de juiste wijze de rechten en belangen van de verschillende groepen betrokkenen, in het bijzonder de meest kwetsbaren? Men kan natuurlijk zeggen dat de samenhang erin bestaat dat het allemaal over de zorgverzekering gaat, maar dat is toch een beetje mager. Er zit namelijk een grote spanning in de driehoek zorgaanbieder - zorgverzekeraar - zorggebruiker. En die spanning wordt op een problematische manier aangewakkerd. In het eerste onderdeel worden de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder uit elkaar gehouden. Dat is sympathiek maar geen urgent probleem. In het tweede onderdeel wordt de contracteermacht van de zorgverzekeraar versterkt en wordt de relatie tussen verzekerde en zorgaanbieder in gevaar gebracht. In het derde onderdeel krijgt de verzekerde op een onderdeel gelukkig wat meer mogelijkheden zelf zorg te regelen. Met goede wil kan men dit balanceren noemen, maar de drie onderdelen zijn zo ongelijksoortig dat de nasmaak van de bittere pil van de inperking van de vrije artsenkeuze lang blijft hangen.

En daarmee dringt de vraag zich op of de minister bereid is om te bewerken dat de wijziging van artikel 13 niet in werking treedt. Want natuurlijk zien wij met grote belangstelling uit naar een antwoord op de gestelde vragen, maar de bezwaren tegen het tweede onderdeel zijn zo fundamenteel dat we ons moeilijk kunnen voorstellen deze wet te steunen als ze vasthoudt aan de inperking van de vrije artsenkeuze.