Winstuitkering in de medisch-specialistische zorg - spreektekst Eerste Kamer - Main contents

Voorzitter, bij dit tweede wetsvoorstel in onze zorgdebatten deze week wil de fractie van GroenLinks graag de onderliggende discussie voeren over de voortgaande marktwerking in de zorg. Of misschien moeten we zeggen de schijnmarktwerking. En daarmee houd ik de twee wetsvoorstellen bij elkaar, al zal ik uiteraard ook hier op de specifieke punten ingaan.

Dit wetsvoorstel wordt gepresenteerd als een stimulans om de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid van medisch-specialistische zorg te verbeteren. Daar is natuurlijk niemand tegen. En met deze argumenten wordt dan ook bijna altijd elk wetsvoorstel aangeprezen. Het probleem is alleen dat de relatie tussen deze intentie en de concrete voorstellen vaak nogal dun is en soms zelfs tegengesteld. De echte intentie van het voorstel is het verder doorvoeren van de gereguleerde marktwerking.

Marktwerking

Sinds de invoering van het nieuwe stelsel hebben we zo’n acht jaar ervaring kunnen opdoen. In een verhelderende analyse van de Onderzoeksredactie wordt de balans opgemaakt (ik citeer): “Kostenbeheersing: geen resultaat. Inzicht in die kosten: fragmentarisch en tot drie jaar vertraagd. Inzicht in de doelmatigheid en kwaliteit van de ziekenhuiszorg: nog een lange weg te gaan. Bijdrage aan kwaliteitsverbetering van die zorg: niet meetbaar. Management en regie van de sector: onzeker en inefficiënt. Vooruitzichten op verbetering: onduidelijk.” (Einde citaat) Ik nodig de minister graag uit tot een reactie op deze analyse. Ik heb bij het debat over de vrije artsenkeuze al betoogd dat met name het sturen op kwaliteit feitelijk tot nu toe grotendeels onmogelijk is. En ook voor de doelmatigheid heeft het huidige stelsel geen andere sturingsmogelijkheden dan de kaasschaaf over de zorginkoop.

Er kan natuurlijk her en der aan wat knoppen gedraaid worden en daarmee werkt het stelsel net iets beter of net iets slechter. En ook bij het voorliggende wetsvoorstel is het argument dat aanbieders van medisch-specialistische zorg winst moeten kunnen uitkeren om investeerders te kunnen aantrekken zodat ze beter kunnen investeren. Een nieuwe poging om het stelsel te stutten terwijl het nu juist de vraag is of we wel op deze koers verder moeten.

Zorg is niet in de eerste plaats een product of verhandelbare dienst. Zorg is in de eerste plaats een relatie tussen twee mensen waarbij de een zich het lot van de ander aantrekt en die ander bijstaat zodat degene die zorg ontvangt weer verder kan. Dat is het centrale inzicht uit de Zorgethiek van Joan Tronto en hier te lande bijvoorbeeld Annelies van Heijst. En omdat die zorg soms zo specifiek en technisch is dat het niet binnen gewone relaties kan worden geboden, organiseren we die specialistische zorgrelaties in instellingen. En omdat we daarin ook als samenleving de solidariteit in de zorgrelaties hoog achten, dragen we de kosten daarvan gezamenlijk.

Dat is een totaal andere visie dan het dominante technisch-economische perspectief dat deze minister hanteert en dat ook onder de beide wetsvoorstellen ligt. Hier is zorg een product geworden dat tegen de laagst mogelijke kosten en met de hoogst haalbare kwaliteit moet worden geleverd. De zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren en de zorgverzekeraars zijn betaalmeester, inkoper en marktmeester tegelijk. Ook zij concurreren in theorie met elkaar, maar omdat de verzekerden nauwelijks overstappen, mag dat geen naam hebben. En zo lopen de reserves bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars op, vormen zij steeds grotere en sterkere marktpartijen met kartelachtige machtsconcentraties, en hebben de kleine zorgaanbieders en vooral de verzekerden het nakijken. En dat alles zonder dat we echt inzicht hebben in de kwaliteitsverbetering of kostenbeheersing die beoogd waren. Waarschijnlijk omdat de zorg helemaal geen echte markt is.

En zo is het mogelijk dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders miljarden oppotten onder de noemer risico-reserve - veel meer dan nodig en ondanks het feit dat de overheid altijd risicodragend blijft. Zo is het nog steeds mogelijk dat specialisten zich onttrekken aan de wet normering topinkomens. Zo is het mogelijk dat de vereniging van ziekenhuizen klaagt over die wet omdat er geen goede mensen te vinden zouden zijn die voor een ministerssalaris in de publieke sector willen werken. Zo is het mogelijk dat de brancheorganisatie van zorgverzekeraars een lid tot de orde roept omdat dat lid kritisch is op het hele spel. En zo is het mogelijk dat patiënten vooral verschraling van het basispakket, oplopende zorgpremies en veel bureaucratie ervaren.

Winstuitkering

Tegen deze achtergrond en met het belang van patiënten als belangrijkste criterium beschouwt GroenLinks het voorstel om onder bepaalde voorwaarden winstuitkering toe te staan in de medisch-specialistische zorg. De eerste vraag is dan naar de noodzaak van deze verandering. De regering wijst dan op de verminderde bereidheid van banken om leningen te verstrekken. Als dat al zo is, ligt hier dan geen taak voor bijvoorbeeld de Waterschapsbank of de Bank Nederlandse Gemeenten? Oftewel: kan de regering nadrukkelijker onderbouwen waarom winstdragend aandeelhouderschap de enige mogelijkheid is om de aanbieders verder te helpen? Hoe groot is de nood als we geen winstuitkering toestaan?

Op onze eenvoudige vraag naar empirische onderbouwing voor de verwachting dat de medisch-specialistische zorg verbeterd als er aandeelhouders meekijken, antwoordt de regering dat aanbieders mét aandeelhouders het niet slechter doen dan zorgaanbieders zonder aandeelhouders. Niet sléchter. En vervolgens noemt ze onderzoeken met positieve en met negatieve effecten van winstuitkering, maar omwille van de overtuigingskracht wordt alleen het positieve voorbeeld genoemd. Ik nodig de minister graag uit om te vertellen welk kwaliteitsverlies in de onderzoeken naar boven kwam (MvA p. 44). Vooralsnog lijkt het beeld immers dat de verwachting van een sterke verbetering van kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid niet erg evidence-based is.

De kritische vragen bij de motieven en de rol van aandeelhouders worden nogal makkelijk beantwoord met de verwachting dat aandeelhouders dezelfde motieven hebben als de instelling, namelijk haar financieel gezond houden. Het gaat dan in de Memorie van Antwoord over zaken als financieel belang, goed presteren, waarde van de onderneming. De kwaliteit van de zorg is een middel om dat ondernemersbelang te realiseren. Maar dat is nu precies het probleem. Natuurlijk moet een zorginstelling financieel gezond zijn, maar dat is een middel om haar publieke taak goed te vervullen. De kwalitatief goede zorg zou het centrale doel moeten zijn en niet andersom. Wat de minister ook zegt, het doel van de aandeelhouders is om er winst mee te maken. Als dit wetsvoorstel al leidt tot meer doelmatigheid, dan zal de opbrengst daarvan terugvloeien in de zakken van de aandeelhouder en niet leiden tot een terugdringen van de zorgkosten. Met een scherpe analyse en kritische blik heeft Evelien Tonkens in een opiniebijdrage voor de Wiardi Beckmanstichting laten zien dat dit voorstel averechts gaat werken en zij concludeert dan ook met: “De kern van de wet voor winstuitkering is publieke instellingen komen in private handen waardoor de democratische controle nog verder verzwakt, de kosten zullen stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan een sociaal-democratisch politicus niet over zijn kant laten gaan”. Ik ben benieuwd naar de reactie van de minister maar ook van mijn sociaal-democratische collega’s.

Op andere vragen hebben we helemaal geen antwoord gekregen, dus die herhaal ik hier maar. Is het denkbaar dat een private investeerder of aandeelhouder invloed zal uitoefenen op de bedrijfsvoering, de selectie van patiënten of de wijze waarop de zorg wordt verleend? Is het denkbaar dat investeerdersbelangen daarbij interfereren met zorgbelangen en die zelfs kunnen overschaduwen? Is het denkbaar dat een investeerder bijvoorbeeld eist dat de zorgaanbieder diensten of apparatuur bij een bepaalde leverancier afneemt of medicijnen van een bepaalde producent voorschrijft? Is het derhalve denkbaar dat de kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en de transparantie juist afnemen?

Voorzitter, mijn fractie ziet weinig heil in verder gaan op het pad van de marktwerking. Wij zien zorginstellingen en ook zorgverzekeraars niet als bedrijven die winst moeten maken, maar als maatschappelijke ondernemingen die een publiek belang te dienen hebben. En we vragen daarom de minister of zij bereid is meer te redeneren vanuit de intrinsieke betekenis van de zorgrelatie en minder vanuit een economisch perspectief. Op deze en de andere gestelde vragen horen we graag het antwoord van de regering.